Duszność jest subiektywnym uczuciem Chorego – masz poczucie utrudnionego, ciężkiego oddychania, krótkiego oddechu, trudności w nabraniu/wypuszczeniu powietrza, potrzebę większej ilości powietrza. Jest jednym z symptomów najczęściej towarzyszących umieraniu (według danych towarzyszy od 40-80% umierających).

Nie jest jasne jak powstaje duszność. Prawidłowo częstotliwość i głębokość oddechu związane są z ilością dwutlenku węgla we krwi. Saturacja pokazuje nam, ile jest tlenu we krwi. U Chorych umierających jednak często te parametry są dobre, zaś sama duszność wynika z uszkodzenia (np. naciekiem nowotworu) receptorów znajdujących się w klatce piersiowej.

W całym domu gęsto od dymu tytoniowego unoszącego się w powietrzu. Znalezienie pokoju Pacjenta w tych warunkach nie jest łatwe. Przemierzam korytarz na parterze, klatkę schodową i pierwsze piętro. Dym gęstnieje. Już wiem, że powinienem był zostawić płaszcz i sweter w aucie, inaczej zapach tytoniu będzie towarzyszył mi aż do wieczora.

Pacjent pali od 15-tego roku życia. Ma lat około 65. Siedzi wsparty na rękach, pochylony do przodu, z trudem łapiąc powietrze. Kaszle, zanosząc się. Ma przekrwione od tego kaszlu oczy, skórę bladą jak marmur i równie chłodną, poza dłońmi. Dłonie od papierosów skręcanych w domu ma całkiem żółte. Jest wyniszczony – wychudła klatka piersiowa unosi się i opada z trudem, w szaleńczym tempie 30-40 razy na minutę.

Pomiar saturacji pokazuje 87%. Mało. To moja pierwsza wizyta u tego chorego. Jedna z trzech jakie zdążę odbyć zanim umrze. Co robić, gdy tak wiele jest do zrobienia, a tak mało możliwości?

Duszność jest subiektywna

Warto zaznaczyć subiektywny charakter duszności. Duszność zależy bowiem od stanu Chorego:

• • przytomność (nieprzytomny Pacjent nie będzie odczuwał duszności, nawet mimo niskiej saturacji);
  • pobudzenie emocjonalne (atak paniki może wywołać uczucie duszności nawet u w pełni zdrowej osoby, jednocześnie sama duszność wzmaga niepokój Chorego – zaklęty krąg napędza się i wzmacnia);

• osobowość – każdy inaczej postrzega te same objawy.

Podkreślam – te elementy są bardzo ważne. Na odczuwanie duszności wpływ mogą mieć relacje rodzinne, samotność, niezrozumienie choroby. A więc stany emocjonalne. Jednocześnie dobra opieka  może całkowicie wyeliminować lub ograniczyć napady duszności.

Schemat postępowania

Prawidłowe postępowanie w napadach duszności zależy od tego, z jaką chorobą mamy do czynienia. Generalnie jednak:

Leczenie przyczynowe

Jeśli możliwe jest odnalezienie przyczyny duszności, którą możemy odwrócić – należy zastosować leczenie. Zestawienie najczęstszych odwracalnych lub częściowo odwracalnych przyczyn zebrałem w tabeli poniżej:

Leczenie objawowe

Nie zawsze możliwe jest znalezienie i wyleczenie przyczyny duszności. Tak zwykle bywa u Pacjentów w paliatywnym stadium choroby. Wtedy pozostaje działanie objawowe. Leczenie duszności polega w szczególności na:

1. 1. 1. Podawaniu leków rozkurczających oskrzela – jest to przede wszystkim fenoterol/salbutamol (np. Ventolin w płynie do inhalacji) oraz bromek ipratropium (np. Atrovent). Preparatem zawierającym fenoterol i bromek ipratropium jednocześnie jest dość popularny Berodual. Leki stosujemy zwykle w objętościach od 1 do 4 ml (20 do 50 kropli) w zależności od nasilenia dolegliwości, najczęściej do 4x/dobę.
         Uwaga: w okresie ostrych infekcji (jesień i wiosna) oraz pylenia traw, drzew i zbóż preparaty wziewne w kroplach są trudniej dostępne. Zadbaj o stosowny zapas leków!
   1. 1. Podawanie wziewne soli fizjologicznej 0,9% (NaCl) – najczęściej służy do rozcieńczenia leków rozkurczowych oraz nawilżania górnych dróg oddechowych, często przesuszonych w przebiegu choroby i zmniejszonego pragnienia. Należy podawać objętości po około 5 ml w nebulizacji.
   1. 1. Wykorzystaniu sterydów – ograniczają obrzęk związany z nowotworem, ograniczają duszność poprzez wielokierunkowe działanie (mniejszy obrzęk, zmiejszenie nacieku nowotworowego, zmniejszenie zwężenia dróg oddechowych). Efekt działania sterydów pojawia się od 4 do 7 dni od ich zastosowania. Najczęściej podawany jest deksametazon w dawce od 4 do 8 mg, zwykle doustnie. Jeśli w ciągu tygodnia od jego zastosowania brak jest poprawy – raczej nie ma sensu stosować go dalej.
   1. 1. Zastosowaniu teofiliny. Teofilina jest lekiem rozkurczający oskrzela. Należy zachować ostrożność przy jej stosowaniu w związku z licznymi efektami niepożądanymi (drażni błonę śluzową żołądka co powoduje nudności i wymioty; wywołuje biegunkę; może powodować niedociśnienie, bóle głowy, kołatanie serca; w przypadku przedawkowania: drgawki). Rozpoczyna się od małych dawek i stopniowo zwiększa (od 75-100 mg 1x/dobę do 300 mg 2x/dobę).

         Uwaga: teofilina jest wolniej metabolizowana u Chorych z niewydolnością wątroby (przerzuty!), serca i u osób starszych – należy stosować mniejsze dawki. U pacjentów palących działa krócej.

   1. Podawaniu morfiny (opioidów) – morfina służy nie tylko do leczenia bólu! Znacznie ogranicza nieprawidłowe pobudzenie oddychania (napęd oddechowy). Poprzez zwolnienie oddechu może on być bardziej wydajny, jednocześnie redukcji ulega uczucie duszności i pobudzenie z nim związane.

Badania naukowe potwierdzają skuteczność i bezpieczeństwo prawidłowo dawkowanej morfiny w duszności. Odpowiednio dawkowana (miareczkowana) nie zwalnia zanadto ilości oddechów, jednocześnie zmniejszając duszność.

Zalecane jest stosowanie morfiny krótko działającej zamiast preparatów o przedłużonym uwalnianiu (MST). Zwykle podaje się po 2,5 mg morfiny co 4 godziny. Można stosować podaż podskórną. Dawkowanie każdorazowo należy ustalać z lekarzem prowadzącym, zwłaszcza jeśli Pacjent stosuje w tym samym czasie morfinę lub inne opioidy z powodu bólu.

1. 1. 1. Stosowaniu benzodiazepin, czyli leków uspokajających, nasennych i przeciwlękowych. Zwykle wybierany jest diazepam (Relanium). W ostrych dolegliwościach sprawdza się lorazepam (Lorafen), gdyż działa szybciej. Jak już kilka razy podkreśliłem – duszność jest subiektywnym odczuciem Chorego. Wywołuje panikę, a ta nasila jeszcze duszność. Aby przerwać to błędne koło należy podać lek o działaniu przeciwlękowym.
   1. 1. Podawaniu tlenu – tlen pomaga pacjentom z hipoksją (mało tlenu we krwi, czyli niska saturacja). Ma także swoje miejsce w leczeniu Pacjentów bez hipoksji, działając chłodząco na drogi oddechowe. O stosowaniu tlenu w domu piszę w artykule: Koncentrator tlenu.
   1. I na koniec – kannabinoidy, czyli substancje psychoaktywne pochodzące z konopii. Wciąż trudno dostępne mimo zmian w prawie, wciąż obarczone licznymi zastrzeżeniami w zakresie ich jakości, faktycznej skuteczności i bezpieczeństwa działania. To utrudnia ich szersze stosowanie. Można jednak przypuszczać, że postępy w otrzymaniu selektywnych leków i lepszych ich preparatów pozwolą na pokonanie tych barier.

Wszystkie kannabinoidy prowadzą albo do zwiększenia wrażliwości ośrodka oddechowego na podwyższone wartości pCO2, albo mają niewielki wpływ depresyjny na ośrodek oddechowy. Początkowe obserwacje dotyczyły palenia marihuany, która oprócz działania na ośrodek oddechowy powodowała rozkurcz oskrzeli. Okazuje się jednakże, że długotrwałe palenie marihuany prowadziło do rozwoju przewlekłego zapalenia oskrzeli. Nabilon, syntetyczny analog THC, znajduje niekiedy zastosowanie u chorych z ciężką dusznością w przebiegu chorób terminalnych, np. w stwardnieniu bocznym zanikowym.