Leczenie Pacjentów, zwłaszcza Chorych przewlekle, w domu jest rozwiązaniem optymalny. To samo z Chorymi w stanach terminalnych – 80% z Nich deklaruje, że chciałoby umrzeć w swoim łóżku. Aby było to możliwe Rodzina i Opiekunowie muszą zdobyć podstawową wiedzę w zakresie podawania leków i płynów. Także podskórnie!

Moja wizyta domowa, pierwsza hospicyjna wizyta u tego Pacjenta, rozpoczęła się pewnej listopadowej środy późnym popołudniem. Gdy zaczynałem, nie wiedziałem jeszcze, że zakończy się ponad 2 godziny później. Stan Chorego okazał się znacznie poważniejszy niż to wstępnie podawano.

Ból był znaczny i wymagał zdecydowanego opanowania morfiną. Od dwóch dni po jedzeniu pojawiały się wymioty. Rozsiew nowotworu wytworzył połączenie między jelitem a pęcherzem, co stale groziło infekcją nerek.

Gdy zaczynałem rozmowę z Rodziną w pokoju było dwóch Synów Chorego oraz Jego Córka, a także Żona. Po zebraniu wywiadu i zbadaniu musiałem ustawić leczenie – w znacznej mierze oparte o podawanie leków w formie innej niż doustna. Tłumaczyłem jak nabierać morfinę do strzykawki z ampułek i przygotować do podania, jak wpiąć strzykawkę do motylka założonego pod skórę, jak podłączyć płyn… Tymczasem w pokoju robiło się coraz luźniej. Najpierw niepostrzeżenie wyszli Synowie Chorego, potem jego Żona. Została Córka, która przez następne tygodnie dzielnie pełniła rolę domowej pielęgniarki, wykazując olbrzymie oddanie w opiece nad swoim umierającym Ojcem. Myślę, że to dzięki Jej pracy Pacjent otrzymał szansę spędzenia ostatnich dni w domu i spokojnie odszedł we własnym łóżku.

Czym podawać?

Do podskórnego podawania płynów i leków stosowane są:

• Syntetyczne wkłucia dożylne typu venflon – preferowane są te o średnicy 25 G i długości 40 mm (niebieskie). Mała średnica powoduje, że nie da się „przedawkować” płynów, podać ich zbyt szybko. Ponadto syntetyczna kaniula nie rani tkanki podskórnej i może przebywać w ciele chorego dość długo.
  
• Wkłucia z metalową igłą typu butterfly (motylek). Badania pokazują, że nie mają przewagi nad wkłuciem typu venflon. Dają więcej odczynów i muszą być częściej zmieniane.
  

Przed założeniem wkłucia skórę tej okolicy należy dokładnie oczyścić i odkazić. Nie trzeba mieć założonych sterylnych rękawiczek. Staramy się jednak, by wkłucie założone było jałowo. Używamy zwykłego obklejenia do venflonów, dobrze sprawdza się także takie przezroczyste – umożliwia obserwowanie co dzieje się ze skórą pod obklejeniem (np. rumień).

Technika: Igłę wkłuwamy głęboko w tkankę podskórną pod kątem 45 stopni.

Gdzie założyć wkłucie?

Optymalne miejsca do zakładania wkłucia podskórnego to:

• okolica brzucha, w częściach bocznie od pępka, ale nie na tyle z boku by utrudniało to leżenie Chorego na boku;
  

  Tu kilka uwag:

  1. wodobrzusze niewielkiego nasilenia nie jest przeciwwskazaniem;
     
  2. nie zakładamy metalowych „motylków” – za duże ryzyko, że wbiją się głębiej w obręb brzucha przy zmianach pozycji ciała;
     
  3. okolica blizn (np. po operacjach) powinna być unikana;
     
  4. oddalamy się od przetok i stomii.
     
• boczno-przednia powierzchnia uda,
  
• przednia powierzchnia klatki piersiowej (dedykowane miejsce dla „motylka”),
  
• boczna powierzchnia ramienia,
  
• okolica podłopatkowa.
  
  

Kiedy stosować podawanie podskórne

Pacjenci umierający i w końcowym etapie choroby są często wyniszczeni. To znacznie utrudnia, a czasem uniemożliwia podawanie płynów i leków doustnie, równie trudne jest podawanie ich dożylnie. Żyły są zapadnięte albo bardzo kruche i szybko pękają. Kolejne próby założenia dostępu do naczynia tylko sprawiają ból i dyskomfort Choremu.

Alternatywą jest założenie w warunkach szpitalnych (blok operacyjny, zabieg trwa zwykle kilkanaście minut) tzw. wkłucia centralnego (do dużego naczynia w okolicy szyi lub klatki piersiowej wprowadza się cewnik do podawania leków i płynów, końcówka cewnika jest zaszyta pod skórą, zakończona specjalną membraną. Aby podać lek lub płyn należy wbić się właśnie w tę membranę).

Co podajemy?

Właściwie dla uproszczenia można powiedzieć, że każdy płyn i każdy lek w ampułkach. Można tak podać nawet 3 litry płynów na dobę, ale zdecydowanie nie zaleca się aż tak wysokich objętości. Zwykle Pacjentom wystarcza 500-1000 ml płynów na dobę.

Pamiętaj: Pacjent, który stracił w przebiegu choroby np. 30 kg masy ciała ma dużo mniejsze zapotrzebowanie na płyny, niż przed chorobą. Czasem 1000 płynów na dobę to już bardzo dużo! (doustnie: woda, napoje, zupy)

Nie ma silnych przeciwwskazań do podawania płynów wieloelektrolitowych oraz glukozy, należy jednak czynić to ostrożnie. Zaburzają one bowiem stosunki płynowe w organizmie.

Jak podawać płyn?

Płyny podajemy powoli. Zwykle stosuje się jedną z poniższych metod lub ich kombinację:

1. 24-godzinny wlew (z prędkością około 40 ml/h) – wymaga unieruchomienia chorego w łóżku na cały dzień; choć oczywiście dopuszczalne są przerwy.
   
2. Wlew 12-godzinny, najczęściej nocny z przepływem około 80 ml/h.
   
3. Bolusy 500 ml roztworów od 1 do 3 razy dziennie (każdy po około 2-3 godziny).
   

Niższe przepływy są lepsze, zmniejszają ryzyko miejscowego obrzęku. Powolny wlew oznacza, że pod wpływem siły ciążenia z kroplówki zawieszonej około 1-1,5 metra nad Chorym kapie płyn z prędkością około 1 (jednej!) kropli co 3-4 sekundy!

Jak podajemy leki podskórnie? Jakie leki?

Pacjenci nawadniani podskórnie w większości nie są w stanie przyjmować leków doustnie (lub ich części). Ten sam dostęp podskórny można wykorzystać do podawania leków ze strzykawki. Leków staramy się nie rozcieńczać, chyba że służy to nam do wyrównania dawki w mililitrze dla łatwiejszego obliczania, ile leku podać.

Jakie leki można w ten sposób podawać:

• morfina,
  
• tramadol,
  
• metoklopramid,
  
• haloperidol,
  
• skopolamina,
  
• midazolam,
  
• deksametazon (steryd),
  
• chlorpromazyna,
  
• lewomepromazyna,
  
• ketamina,
  
• hioscyna,
  
• furosemid,
  
• cyklonamina.
  

Zasadniczo drogą podskórną nie podaje się antybiotyków, nie ma prac naukowych, które by potwierdzały skuteczność i bezpieczeństwo tej metody.

Jeśli Chory otrzymuje wiele leków naraz, idealnie jest przygotować mieszankę tych leków w jednej strzykawce (ewentualnie tak dopełnić solą fizjologiczną lub wodą d infuzji, by ułatwić mierzenie podawanych objętości). W jednej strzykawce można przygotować jeden lek lub bezpiecznie łączyć następujące leki: morfinę, metoklopramid, haloperidol, ketaminę, lewomepromazynę, midazolam, oraz hioscynę. Zamiast morfiny można w ten sposób podawać tramadol.

Jak często wymieniać wkłucie?

Krótko mówiąc: rzadko. Nie jest wskazane profilaktyczne wymienianie wkłucia co określony czas (np. 72 godziny). Sugeruję zostawić wkłucie tam, gdzie jest tak długo, jak nie ma odczynu zapalnego (zaczerwienienie, ból) w tej okolicy – to oznacza zwykle od 1 do 3 tygodni.

Warto przeczytać:

• Hypodermoclisis i podskórne podawanie leków w opiece paliatywnej – nasze doświadczenia; Dorota Bańkowska-Polak, Mariusz Sałamacha, Nowa Medycyna 2/2004 – kliknij tutaj aby przeczytać.

• Gdy Chory nie pije – czemu NIE podawać kroplówki? – przeczytaj wpis na blogu.

Komentuj, pytaj!

Zapraszam do pozostawiania komentarzy pod tym tekstem. Na Twoje pytania postaram się odpowiedzieć bezpośrednio lub przygotuję artykuł na dany temat. W ten sposób możesz pomóc nie tylko sobie, ale i innym osobom mającym podobne problemy lub wątpliwości.