Żywienie Pacjentów u kresu życia jest olbrzymim wyzwaniem. Zarówno dla Rodziny jak i samego Chorego. Nie mniejszym dla mnie, jako dla lekarza. Dziś po raz kolejny pochylam się nad tym tematem, tym razem pisząc o wskazaniach do stosowania sondy do żołądka.

Ten artykuł, obok wpisu o kacheksji (wyniszczeniu) będzie częścią cyklu poświęconego żywieniu w leczeniu paliatywny. Dotyczy to zarówno Pacjentów u kresu życia jak i tych, u których leczenie żywieniowe jest częścią procesu odzyskiwania zdrowia.

Zdaję sobie sprawę, iż jest to trudna tematyka, mocno obciążająca Pacjentów i Rodziny. Jedocześnie trudny dostęp do specjalistycznych poradni żywieniowych i leczenia pozajelitowego (w kroplówkach) oznacza dla Chorych kolejne tygodnie czekania i spadku masy ciała.

Z tego artykułu dowiesz się:

1. Co to jest sonda do żołądka?
2. Jakie są wskazania do założenia zgłębnika do żołądka?
3. Czy Pacjent przytomny wytrzyma sondę?
4. Zakładanie sondy. 
5. Jakie produkty i jak podaje się przez sondę?
6. Kiedy nie podejmować leczenia sondą do żołądkową. 

Co to jest sonda do żołądka?

W tym miejscu w oryginalnym tekście wpisu znajdował się błąd. Dziękuję jednemu z czytelników bloga, chirurgowi, który zwócił na to uwagę i napisał komentarza. 

Sonda (zgłębnik) to nic innego jak plastikowa rurka. Wprowadza się ją przez nos, co ogranicza jej działanie prowymiotne. Czasem doraźnie sondę umieszcza się przez usta, ale potem musi być usunięta. Zgłębnik wprowadza się do żołądka Chorego, a czasem i dalej, aż do dwunastnicy (fragment jelita położony za żołądkiem) albo jelita cienkiego. Nowoczesne sondy są cienkie, nie powodują urazów w obrębie przewodu pokarmowego, są giętkie i odporne na działanie enzymów i kwasów, a także podawanego żywienia. Ich budowa znacznie zmniejsza ryzyko tworzenia się odleżyn w przewodzie pokarmowym, a także nadżerek.

Zgłębnik nosowo-jelitowy raz wprowadzony zostaje na miejscu nawet na kilka tygodni:
– nosowo-żołądkowe i nosowo-jelitowe od 10 dni do kilkunastu tygodni;
– nowoczesne zgłębniki gastrostomijne i mikrojejunostomie wiele miesięcy, czasem lat.

Jeśli planowany jest podawanie żywienia długo, lekarz zaleci raczej stomię. Zgłębnik zakładany przez nos zwykle staramy się wykorzystywać krótko.

Wskazania do założenia zgłębnika

Sondę zakładka się zwykle w następujących sytuacjach: 

• zaburzenia połykania, choroby przewodu pokarmowego;
• choroba psychiczna;
• wyniszczenie; 
• u Chorych nieprzytomnych;
• u Chorych wyniszczonych, z niedoborem białka (albuminy) i z długo gojącymi się ranami;
• gdy brak apetytu, uporczywe wymioty, np. u Chorych w trakcie/po radio- i chemioterapii; 
• u Chorych poparzonych; 
• gdy są wskazania neurologiczne.

Warto zwrócić uwagę na to, iż Pacjentów powinniśmy leczyć żywieniowo także, jeśli dopiero planowana jest terapia znacznie ograniczająca naturalną możliwość przyjmowania posiłków.

Zgłębniki (bez refundacji) zakupuje się w sklepie medycznym.

Czy przytomny Chory wytrzyma sondę?

Tak. Ale. 

Zwykle nie ma problemów z zakładaniem sondy u Pacjentów nieprzytomnych lub w bardzo płytkim kontakcie. Nie mogą zaprotestować. Zwykle też nie ma problemów u Pacjentów w pełni sprawnych, w pełni kontaktowych – Ci rozumieją potrzebę umieszczenia sondy. 

Największy problem jest z Chorymi chorobami neurologicznymi, którzy są przytomni, ale nie da się wytłumaczyć im dlaczego mają rurkę w nosie. Zaczynają przy tej rurce „majstrować” i sobie ją sami wyrywają. 

Rozwiązaniem nie jest ani czasowe zakładanie sondy (to znaczy przy każdym posiłku) po to może uszkodzić przełyk. Problemem jest również zabezpieczenie końcówki sondy. Stałe podawanie leków uspokajających też nie jest rozwiązaniem – w takiej sytuacji, gdy występuje konieczność stałego leczenia żywieniowego lepszą opcją jest PEG (rurka zakładana jest do żołądka wprost przez skórę brzucha) lub żywienie pozajelitowe. Skontaktuj się w tej sprawie z lekarzem. 

Uznaje się, że leczenie pacjentów ze znacznym otępieniem poprzez użycie sondy jest terapią uporczywą.

Zakładanie sondy 

Zakładanie sondy jest czynnością wykonywaną przez lekarzy lub personel pielęgniarski. Zgłębnik zakładamy przez nos, wcześniej oczyszczając go (np. solą fizjologiczną i odsysając wydzielinę). Należy także umyć jamę ustną.

Usuwamy protezy zębowe na czas zakładania sondy. Usuwamy okulary z twarzy, a Chorych posiadających szkła kontaktowe prosimy o ich zdjęcie (by nie przemieściły się w razie ataku kaszlu).

Ułożenie Chorego:

• jeżeli chory jest przytomny – pozycja półsiedząca z głową pochyloną ku przodowi (przygięta do klatki piersiowej),
• jeżeli ma zaburzenia świadomości – leżąca na boku, głowa również przygięta do klatki. 

Koniec sondy powleka się żelem znieczulającym (zawierającym lignokainę). Im chłodniejsza sonda tym lepiej tolerowana, można więc opakowanie z sondą wyciągać prosto z lodówki.
W rękawiczkach, prosząc Chorego o nieustanne połykanie śliny wsuwamy sondę przez otwór nosowy, pokonujemy jamę nosa oraz gardło i po połknięciu schodzimy w dól przez przełyk. Linia na sondzie wyznacza nam poziom, na którym należy się zatrzymać.

Pozycję sondy sprawdza się na trzy sposoby (dwa dostępne są zawsze):

1. osłuchowo – wstrzykujemy przez zgłębnik 20 ml powietrza osłuchując w tym samym czasie stetoskopem okolicę nadbrzusza (powyżej pępka a poniżej mostka). Odgłos bulgotania w żołądku dowodzi, że sonda jest tam, gdzie powinna.,
2. aspiracyjnie – zaciągamy treść żołądkową i sprawdzenie pH na papierku lakmusowym (ph powinno być poniżej 5), 
3. radiologicznie – poprzez wykonanie zdjęcia RTG. 

Najpoważniejszym powikłaniem wprowadzania sondy jest trafienie nie do przełyku ale do tchawicy.

Jakie produkty i jak podajemy przez zgłębnik? 

Przez sondę podajemy zarówno specjalnie przygotowane przemysłowo mieszanki (gotowe do kupienia) jak i samodzielnie możemy przygotowywać posiłki. Należy tylko pamietać, aby były one bardzo mocno zmiksowane (zblendowane)

Posiłki podajemy w częstotliwości i ilości wskazanej przez lekarza! Zwykle nie przekracza się objętości 100-300 ml, podaje się ok 5 posiłków na dobę, a tempo podawania powinno wynosić ok 100 ml/5 minut. Zbyt szybkie podawanie posiłku powoduje u Pacjentów ból, dyskomfort, wzdęcia i nudności czy wymioty. Optymalna temperatura podawanego posiłku to około 30 stopni Celsjusza.

Pacjenta należy w trakcie karmienia, o ile tylko to możliwe, sadzać. Należy unikać ułożenia na ewym boku w trakcie i po karmieniu. Karmienie na leżąco grozi zachłystowym zapaleniem płuc. 

Karmienie zawsze rozpoczynamy osłuchaniem okolicy żołądka stetoskopem przy jednoczesnym wprowadzaniu do sondy ok 10ml powietrza. Karmienie zawsze kończymy przepłukując sondę (woda w objętości ok 50-150 ml).

Pamiętaj o pielęgnacji okolicy mocowania sondy.

Podawanie leków

Leki podajemy tylko według zlecenia lekarza skruszone, zawsze przed i po ich podaniu przepłukując sondę wodą.

Kiedy nie podejmować leczenia sondą do żołądkową

Moim zdaniem istnieją dwie główne grupy przeciwwskazań do zakładania sondy. Jeśli Pacjent znajduje się w którejś z tych grup, mocno należy rozważyć zabieg zgłębnikowania.

Pierwsza grupa to Chorzy wymagający innego typu żywienia z powodów medycznych. Są to Chorzy wymagający podaży specjalistycznych preparatów, Chorzy którzy wymagają ominięcia przewodu pokarmowego w procesie żywienia. W taki wypadku rozważyć należy żywienie pozajelitowe.

Druga grupa to Chory, którzy nie rokują poprawy nawet mimo podawania żywienia. Mam tu na myśli głównie Chorych w ostatniej fazie choroby terminalnej, umierających. Żeby było jasne: na wczesnych etapach postępowania paliatywnego takie żywienie ma zasadniczy sens – przedłuża życie Chorym, poprawia jakość funkcjonowania. Jeśli jednak mówimy o Chorym, który rokuje przeżycie godzin bądź kilku dni – żywienie „na siłę” nie przyniesie poprawy. Przysporzy tylko dodatkowego cierpienia Choremu (wymioty, nudności, ból brzucha, zaleganie pokarmu w przewodzie pokarmowym, trauma związana z umieszczeniem sondy).

Inne przeciwwksazania do żywienia dojelitowego:

• niedrożność przewodu pokarmowego,
• uporczywe masywne biegunki,
• miejscowe przeciwwskazania do założonia dostępu,
• zespół cieśni śródbrzusznej.

Jak zawsze przed leczeniem konieczna jest konsultacja lekarska, w tym wypadku szczególnie nastawiona na określenie rokowań i potencjalnych zysków z takiego żywienia. A także na rozmowę z Chorym i Rodziną, omówienie wszystkich za i przeciw.

Warto przeczytać:

• Więcej o żywieniu dojelitowym znajdziesz tutaj.

• Gdy Chory nie pije – czemu NIE podawać kroplówki? – przeczytaj wpis na blogu

• Kacheksja – o tym czy i jak poprawiać apetytu u Chorych.

Komentuj, pytaj!

Zapraszam do pozostawiania komentarzy pod tym tekstem. Na Twoje pytania postaram się odpowiedzieć bezpośrednio lub przygotuję artykuł na dany temat. W ten sposób możesz pomóc nie tylko sobie, ale i innym osobom mającym podobne problemy lub wątpliwości.