Kroplówka w terminalnym stadium choroby oraz w zaostrzeniach chorób przewlekłych niesie ulgę Chorym, poprawia Ich stan i ułatwia opiekę nad Pacjentem w domu, a więc płyny trzeba podawać… Tak? Nie? Zapraszam do lektury.

Mój Tata nie pije wystarczająco dużo! – słyszę często podczas wizyt domowych. Zaledwie dwie szklanki herbaty przez cały dzień! – wybrzmiewa skarga od stroskanych Bliskich. Może podalibyśmy mu kroplówkę…? – słychać nadzieję.

Co to jest pragnienie i jak się zmienia w ciagu życia. Czy należy „wmuszać” płyny w Chorego terminalnie? Jak poprawiamy komfort nie podając płynów. Jak podawać płyny (jakie, kiedy, w jakiej ilości).

Jak postrzegamy pragnienie?

Jemy i pijemy by żyć. Gdy jako dzieci wcinamy młode ziemniaki, jajko i kefir chętnie i ze smakiem, wszyscy wokół nas są zadowoleni. Przekonani, że rozwijamy się prawidłowo. Brak apetytu jest często pierwszym niepokojącym objawem, sygnałem alarmowym: „Uwaga! Coś się dzieje!” Nasze potrzeby energetyczne zmieniają się, również potrzebna ilość płynów ulega modyfikacji. Gdy uprawiamy sport, w upale, przy ciężkiej pracy – koniecznie musimy pić więcej.

Starzenie się powoduje najczęściej zmniejszenie pragnienia. Po części jest to naturalny proces. Często jest to jednak decyzja samej starszej osoby. Wynika z obawy przez moczeniem się, mimowolnym oddawaniem moczu, parciem i uczuciem zalegania. Zdarza się to niezwykle często. U kobiet ma to związek z budową anatomiczną cewki moczowej (jest krótka) oraz porodami. U mężczyzn – z przerostem prostaty. Na dodatek nakładają się na to efekty działania leków, głównie diuretycznych (Furosemid, Toramide, Diuver, Diured, Spironol i inne). Leki te zwiększają ilość oddawanego moczu, w efekcie i parcie jest większe.

Stan odwodnienia nasila się z powodu stylu życia oraz zaburzeń i chorób tego okresu, jak: demencja, choroba Alzheimera, cukrzyca, choroby przebiegające z podwyższeniem temperatury i długotrwałym unieruchomieniem.

Sytuacja komplikuje się jednak najbardziej w terminalnym stadium chorób. Trudno jest jednoznacznie powiedzieć czy Pacjent nie chce czy nie może pić. A może nie powinien? Rodzina jest zagubiona – jak pisałem na początku: wszyscy jednoznacznie utożsamiamy apetyt i pragnienie z dobrostanem.

Dzienne zapotrzebowanie na płyny u dorosłego ważącego 75 kg wynosi około 2500 ml. Natomiast u chorych w stanie terminalnym często dochodzi do krytycznej utraty masy ciała w wyniku kacheksji   nowotworowej (wyniszczenia). Zmniejsza się też zapotrzebowanie na płyny, nawet do 1/3. Przy spadku wagi o 30 kg dobowe zapotrzebowanie na płyny zmniejsza się do mniej niż 1000 ml.

Podawać czy nie podawać?

Niestety niewiele jest badań naukowych pozwalających dać odpowiedź na to pytanie. Brak jest danych, które jednoznacznie wspierałyby tezę, że podawanie płynów (doustne, w kroplówkach) lub jego zaniechanie poprawia jakość życia, przedłuża je lub choćby poprawia komfort Pacjentów.

Zaledwie połowa Chorych ma faktyczne kliniczne (biochemiczne) objawy odwodnienia w ostatnich 48 godzinach życia. Najczęściej jest to odwodnienie słabego nasilenia. Brak dowodów, że podawanie płynów poprawia stan śluzówek (wyschnięte usta, język), suchość skóry.

Tymczasem znajdują się badania potwierdzające, iż podawanie zbyt dużych ilości płynów (w tym we wlewie) w ostatnich dniach życia:

• zwiększa ryzyko duszności (płyn w opłucnej/płucach),
• zwiększa obrzęki, w tym kończyn oraz ilość płynu w jamie brzusznej (wodobrzusze),
• zwiększa częstotliwość i nasilenie wymiotów,
• zwiększa ciśnienie tętnicze krwi (co nie jest potrzebne ani wskazane),
• zwiększa ryzyko kaszlu,
• zwiększa ciśnienie śródczaszkowe (uwaga na Chorych z nowotworami mózgu).

Jakie są plusy ZANIECHANIA nawadniania?

Najtrudniej jest zawsze zaakceptować postęp i nieodwracalność choroby. Łatwiej, gdy jest czas aby z Pacjentem i Jego Rodziną popracować – gdy lekarz czy pielęgniarka zdobyli zaufanie Chorego. Istotna staje się wtedy godna, spokojna, bezbólowa śmierci we własnym domu. Oznacza to między innymi zaniechanie czynności uporczywych, takich które nie poprawiają jakości funkcjonowania Chorego, a tylko przysparzają mu cierpienia.

Zaniechanie podawania lub ograniczenie ilości przyjmowanych płynów (w tym doustnie i we wlewach):

• zmniejsza ból,
• redukuje ryzyko obrzęków,
• zmniejsza zaleganie wydzieliny w drogach oddechowych, tym samym zmniejsza duszność (patrz: duszność),
• zmniejsza ryzyko wymiotów,
• ułatwia pielęgnacje Chorego (mniej moczu, który pozostawiony w pieluchomajtkach drażni skórę).

Postępujące odwodnienie zazwyczaj ułatwia umieranie. Odwodnienie prowadzi do zmniejszenia sekrecji w drogach oddechowych, co powoduje mniejsze zaleganie wydzieliny, której chory nie może odkrztusić. Zmniejsza to natężenie kaszlu i redukuje ryzyko zachłyśnięcia.
Zmniejszona sekrecja w przewodzie pokarmowym redukuje wymioty, a zmniejszenie obrzęku guza wskutek odwodnienia może zmniejszyć ból związany z podwyższonym ciśnieniem śródczaszkowym.

Za:Postępowanie lekarza rodzinnego wobec chorych na raka w ostatnich dniach życia, Krzysztof Buczkowski, Małgorzata Krajnik, Polska Medycyna Paliatywna 2003, 2, 4, 241–250

---

Zwrócę tu uwagę na dwie sytuacje Chorych, u których byłbym najbardziej ostrożny z podawaniem płynów.

Choroba Pacjenta	Możliwe powikłania podawania płynów
Chory z nowotworem wątroby lub przerzutami do wątroby z małą ilością białek we krwi (hipoalbuminemia)	Duże ryzyko, że podane w nadmiarze płynu zamienią się w obrzęk: w tym brzucha, kończyn. W efekcie nasilą objawy Chorego: ból, duszność.
Chory z nowotworem płuc/oskrzeli lub przerzutami do płuc	Nadmiar płynów przy jednocześnie niedrożnych drogach oddechowych zwiększy zastój płynu i nasili kaszel oraz uczucie duszności.

Nawadnianie, szczególnie w ostatnich dniach życia, nosić więc może znamiona terapii uporczywej. Zamiast nieść ulgę Choremu, przynosi mu cierpienie. Sztuczne podawanie płynów (dożylne, podskórne) musi być więc ograniczone do ścisłych wskazań, musi opierać się na decyzji medycznej i być uzgodnione z Chorym lub Jego Rodziną po omówieniu wszystkich istotnych aspektów takiego leczenia.

---

Do czego płyny w kroplówce nadają się dobrze?

1. Płyn przynosi poprawę i ulgę w dolegliwościach u Pacjentów z hiperkalcemią (za dużo wapnia we krwi, taki stan zdarza się czasem w przebiegu chorób, w tym nowotworowych).
2. Jest wskazany u Pacjentów z wymiotami oraz znaczną biegunką.
3. Umożliwia powolne podawanie leków we wlewie – np. przeciwbólowych (morfina), przez co zapewnia ich równy dostęp dla organizmu Chorego przez całą dobą. Warto jednak sprawdzić, czy wykorzystanie pompy nie byłoby w takiej sytuacji bardziej wskazane.

Jak podawać płyny?

Najważniejsze jest zawsze podawanie płynów doustnie, według wyrażanych przez Chorego potrzeb. Dajemy tyle płynów, ile Pacjent sobie życzy.

Jeśli stwierdzono wskazania do podawania płynów sztucznie (we wlewie):

Zdecydowanie lepsze jest podawanie płynów podskórnie (s.c.; hypodermoclisis) a nie dożylnie (i.v.).

Jest to prostsze technicznie (nie trzeba wielokrotnie próbować „wkłuć” się do żyły, co bywa bardzo trudne w stanach terminalnych nawet dla bardzo doświadczonego personelu) Jest to bezpieczniejsze w obsłudze, także dla Rodziny Chorego – umożliwia samodzielne podawanie leków, odpinanie płynów na prośbę Pacjenta. Płyn podawany jest wolniej co wynika z samego sposobu podania. Nie powoduje zakrzepicy żylnej i zapalenia żył. Nie wywołuje sepsy. Zmniejsza możliwość przewodnienia i obrzęku płuc .

Rozsądne jest podawanie płynów powoli (jednak butelka płynu o objętości 500 ml w okresie 6-8 godzin).

Płyn ma nawodnić Chorego, uzupełnić niedobór płynów – powinien to zrobić na jak najdłuższy czas. Aby to osiągnąć musi pozostawać w ciele Chorego długo. Ma dostać się do układu krążenia i w nim się znajdować, nie uciekać: przez nerki przy oddawaniu moczu ani nie chować się w postaci obrzęków.

Na co uważać podając płyny podskórnie?

• Podawanie płynów podskórnie nie jest wskazane w sytuacjach poważnego odwodnienia.
• Ograniczona jest ilość płynów, które w ten sposób można podać.
• Możliwa jest reakcja miejscowa, np. obrzęk.

Co i jak podajemy?

0,9% NaCl (sól fizjologiczna)

PWE (płyn wieloelektrolitowy)

5% glukoza

Sól fizjologiczna 0,9% (NaCl), Glukoza 5% oraz płyn wieloelektrolitowy (PWE).

Podajemy najlepiej w powolnym wlewie podskórnym, można podawać objętości do 3000 ml/dobę, przy czym w medycynie paliatywnej w warunkach domowych podajemy zwykle 500-1000 ml płynów/dobę.

Zachęcam do pozostawienia swojego maila – otrzymasz ode mnie informacje na temat nowych przydatnych artykułów, które pomogą Ci w codziennej opiece nad Chorym. Imię E-mail

Warto przeczytać:

• Mit kroplówki nawadniajacej (artykuł na stronie Fundacji Onkologicznej).
• Duszność – czym jest i jak sobie z nią radzić (przejdź do artykułu).
• Wlewy podskórne – o technicznych aspektach ich podawania (przejdź do artykułu).