Kroplówka w terminalnym stadium choroby oraz w zaostrzeniach chorób przewlekłych niesie ulgę Chorym, poprawia Ich stan i ułatwia opiekę nad Pacjentem w domu, a więc płyny trzeba podawać… Tak? Nie? Zapraszam do lektury.
Mój Tata nie pije wystarczająco dużo! – słyszę często podczas wizyt domowych. Zaledwie dwie szklanki herbaty przez cały dzień! – wybrzmiewa skarga od stroskanych Bliskich. Może podalibyśmy mu kroplówkę…? – słychać nadzieję.
|
Jak postrzegamy pragnienie?
Jemy i pijemy by żyć. Gdy jako dzieci wcinamy młode ziemniaki, jajko i kefir chętnie i ze smakiem, wszyscy wokół nas są zadowoleni. Przekonani, że rozwijamy się prawidłowo. Brak apetytu jest często pierwszym niepokojącym objawem, sygnałem alarmowym: „Uwaga! Coś się dzieje!” Nasze potrzeby energetyczne zmieniają się, również potrzebna ilość płynów ulega modyfikacji. Gdy uprawiamy sport, w upale, przy ciężkiej pracy – koniecznie musimy pić więcej.
Starzenie się powoduje najczęściej zmniejszenie pragnienia. Po części jest to naturalny proces. Często jest to jednak decyzja samej starszej osoby. Wynika z obawy przez moczeniem się, mimowolnym oddawaniem moczu, parciem i uczuciem zalegania. Zdarza się to niezwykle często. U kobiet ma to związek z budową anatomiczną cewki moczowej (jest krótka) oraz porodami. U mężczyzn – z przerostem prostaty. Na dodatek nakładają się na to efekty działania leków, głównie diuretycznych (Furosemid, Toramide, Diuver, Diured, Spironol i inne). Leki te zwiększają ilość oddawanego moczu, w efekcie i parcie jest większe.
Stan odwodnienia nasila się z powodu stylu życia oraz zaburzeń i chorób tego okresu, jak: demencja, choroba Alzheimera, cukrzyca, choroby przebiegające z podwyższeniem temperatury i długotrwałym unieruchomieniem.
Sytuacja komplikuje się jednak najbardziej w terminalnym stadium chorób. Trudno jest jednoznacznie powiedzieć czy Pacjent nie chce czy nie może pić. A może nie powinien? Rodzina jest zagubiona – jak pisałem na początku: wszyscy jednoznacznie utożsamiamy apetyt i pragnienie z dobrostanem.
Dzienne zapotrzebowanie na płyny u dorosłego ważącego 75 kg wynosi około 2500 ml. Natomiast u chorych w stanie terminalnym często dochodzi do krytycznej utraty masy ciała w wyniku kacheksji nowotworowej (wyniszczenia). Zmniejsza się też zapotrzebowanie na płyny, nawet do 1/3. Przy spadku wagi o 30 kg dobowe zapotrzebowanie na płyny zmniejsza się do mniej niż 1000 ml.
Podawać czy nie podawać?
Niestety niewiele jest badań naukowych pozwalających dać odpowiedź na to pytanie. Brak jest danych, które jednoznacznie wspierałyby tezę, że podawanie płynów (doustne, w kroplówkach) lub jego zaniechanie poprawia jakość życia, przedłuża je lub choćby poprawia komfort Pacjentów.
Zaledwie połowa Chorych ma faktyczne kliniczne (biochemiczne) objawy odwodnienia w ostatnich 48 godzinach życia. Najczęściej jest to odwodnienie słabego nasilenia. Brak dowodów, że podawanie płynów poprawia stan śluzówek (wyschnięte usta, język), suchość skóry.
Tymczasem znajdują się badania potwierdzające, iż podawanie zbyt dużych ilości płynów (w tym we wlewie) w ostatnich dniach życia:
- zwiększa ryzyko duszności (płyn w opłucnej/płucach),
- zwiększa obrzęki, w tym kończyn oraz ilość płynu w jamie brzusznej (wodobrzusze),
- powiększa częstotliwość i nasilenie wymiotów,
- zwiększa ciśnienie tętnicze krwi (co nie jest potrzebne ani wskazane),
- powiększa ryzyko kaszlu,
- zwiększa ciśnienie śródczaszkowe (uwaga na Chorych z nowotworami mózgu).
Jakie są plusy ZANIECHANIA nawadniania?
Najtrudniej jest zawsze zaakceptować postęp i nieodwracalność choroby. Łatwiej, gdy jest czas aby z Pacjentem i Jego Rodziną popracować – gdy lekarz czy pielęgniarka zdobyli zaufanie Chorego. Istotna staje się wtedy godna, spokojna, bezbólowa śmierci we własnym domu. Oznacza to między innymi zaniechanie czynności uporczywych, takich które nie poprawiają jakości funkcjonowania Chorego, a tylko przysparzają mu cierpienia.
Zaniechanie podawania lub ograniczenie ilości przyjmowanych płynów (w tym doustnie i we wlewach):
- zmniejsza ból,
- redukuje ryzyko obrzęków,
- zmniejsza zaleganie wydzieliny w drogach oddechowych, tym samym zmniejsza duszność (patrz: duszność),
- zmniejsza ryzyko wymiotów,
- ułatwia pielęgnacje Chorego (mniej moczu, który pozostawiony w pieluchomajtkach drażni skórę).
Postępujące odwodnienie zazwyczaj ułatwia umieranie. Odwodnienie prowadzi do zmniejszenia sekrecji w drogach oddechowych, co powoduje mniejsze zaleganie wydzieliny, której chory nie może odkrztusić. Zmniejsza to natężenie kaszlu i redukuje ryzyko zachłyśnięcia.
Zmniejszona sekrecja w przewodzie pokarmowym redukuje wymioty, a zmniejszenie obrzęku guza wskutek odwodnienia może zmniejszyć ból związany z podwyższonym ciśnieniem śródczaszkowym.
Za: Postępowanie lekarza rodzinnego wobec chorych na raka w ostatnich dniach życia, Krzysztof Buczkowski, Małgorzata Krajnik, Polska Medycyna Paliatywna 2003, 2, 4, 241–250
Zwrócę tu uwagę na dwie sytuacje Chorych, u których byłbym najbardziej ostrożny z podawaniem płynów.
Choroba Pacjenta | Możliwe powikłania podawania płynów |
Chory z nowotworem wątroby lub przerzutami do wątroby z małą ilością białek we krwi (hipoalbuminemia) | Duże ryzyko, że podane w nadmiarze płynu zamienią się w obrzęk: w tym brzucha, kończyn. W efekcie nasilą objawy Chorego: ból, duszność. |
Chory z nowotworem płuc/oskrzeli lub przerzutami do płuc | Nadmiar płynów przy jednocześnie niedrożnych drogach oddechowych zwiększy zastój płynu i nasili kaszel oraz uczucie duszności. |
Nawadnianie, szczególnie w ostatnich dniach życia, nosić więc może znamiona terapii uporczywej. Zamiast nieść ulgę Choremu, przynosi mu cierpienie. Sztuczne podawanie płynów (dożylne, podskórne) musi być więc ograniczone do ścisłych wskazań, musi opierać się na decyzji medycznej i być uzgodnione z Chorym lub Jego Rodziną po omówieniu wszystkich istotnych aspektów takiego leczenia.
Do czego płyny w kroplówce nadają się dobrze?
- Płyn przynosi poprawę i ulgę w dolegliwościach u Pacjentów z hiperkalcemią (za dużo wapnia we krwi, taki stan zdarza się czasem w przebiegu chorób, w tym nowotworowych).
- Jest wskazany u Pacjentów z wymiotami oraz znaczną biegunką.
- Umożliwia powolne podawanie leków we wlewie – np. przeciwbólowych (morfina), przez co zapewnia ich równy dostęp dla organizmu Chorego przez całą dobą. Warto jednak sprawdzić, czy wykorzystanie pompy nie byłoby w takiej sytuacji bardziej wskazane.
Jak podawać płyny?
Najważniejsze jest zawsze podawanie płynów doustnie, według wyrażanych przez Chorego potrzeb. Dajemy tyle płynów, ile Pacjent sobie życzy.
Jeśli stwierdzono wskazania do podawania płynów sztucznie (we wlewie):
Zdecydowanie lepsze jest podawanie płynów podskórnie (s.c.; hypodermoclisis) a nie dożylnie (i.v.). |
|
Rozsądne jest podawanie płynów powoli (jednak butelka płynu o objętości 500 ml w okresie 6-8 godzin). |
|
Na co uważać podając płyny podskórnie?
- Podawanie płynów podskórnie nie jest wskazane w sytuacjach poważnego odwodnienia.
- Ograniczona jest ilość płynów, które w ten sposób można podać.
- Możliwa jest reakcja miejscowa, np. obrzęk.
Co i jak podajemy?
0,9% NaCl (sól fizjologiczna) |
PWE (płyn wieloelektrolitowy) |
5% glukoza |
Sól fizjologiczna 0,9% (NaCl), Glukoza 5% oraz płyn wieloelektrolitowy (PWE). |
Podajemy najlepiej w powolnym wlewie podskórnym, można podawać objętości do 3000 ml/dobę, przy czym w medycynie paliatywnej w warunkach domowych podajemy zwykle 500-1000 ml płynów/dobę.
Zachęcam do pozostawienia swojego maila – otrzymasz ode mnie informacje na temat nowych przydatnych artykułów, które pomogą Ci w codziennej opiece nad Chorym. |
Warto przeczytać:
- Mit kroplówki nawadniajacej (artykuł na stronie Fundacji Onkologicznej).
- Duszność – czym jest i jak sobie z nią radzić (przejdź do artykułu).
- Wlewy podskórne – o technicznych aspektach ich podawania (przejdź do artykułu).
Biegunka | Mistrz Polikarp
•4 lata ago
[…] duże ilości płynów oraz elektrolity – zobacz artykuł o nawadnianiu. Komentuj, […]
Wymioty u Chorych! Co robić w domu? | Mistrz Polikarp
•4 lata ago
[…] wszystkie za i przeciw zastosowania płynów w postaci innej niż doustnie (zobacz osobny artykuł na temat podawania płynów w kroplówce). Akurat jeśli chodzi o wymioty są ważne wskazania, aby podać płyn […]
Wkłucie podskórne - co to jest?! | Mistrz Polikarp
•4 lata ago
[…] Gdy Chory nie pije – czemu NIE podawać kroplówki? – przeczytaj wpis na blogu. […]
Sonda do żołądka. Trauma czy wybawienie? | Mistrz Polikarp
•3 lata ago
[…] Kroplówka? Tylko nie to! Sprawdź czemu nie podawać! […]
Xaplika
•3 lata ago
W jaki sposób jest obliczone zapotrzebowanie na płyny?
Zastanawiam sie tez nad płynem Ringera, który anestezjolodzy uznają za najbliższy naszej surowicy, mozna by go podać podskórnie?
Alek Biesiada
•3 lata ago
Płyn Ringera można podawać. W swojej praktyce podaje 0,9%NaCl, 5% glukozę i PWE.
Polecam przeglądowy artykuł: https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/0148607116676593
oraz
https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/0148607116676593
Co do obliczania zapotrzebowania to jest to bardzo trudna kwestia. Osobiście nie znalazłem w literaturze jasnego sposobu na to wyliczenie, można oczywiście stosować wzory na zapotrzebowanie na płyny stosowane w internie. Stwarza to jednak ogromne trudności interpretacyjne, bo trzeba wziąć pod uwagę stan Chorego, występujące obrzęki przekładające się na wagę, etc. Temat jest bardzo złożony, spróbuje przygotować materiał na ten temat do końca tego roku.
Karol
•2 lata ago
Witam. Moja mama choruje na nowotwór raka płuc z przerzutami do kości jest już 5 dzień w agonii śpi lekarze i pielęgniarki nie podają jej nawodnienia tłumacząc że to nie pomoże. Moim zdaniem zdrowy człowiek nie przeżyje bez wody 7 dni czy to normalne ją głodzić? Jak już wywalczylem podania kroplówki to mi odradzają i dali morfinę przez motylek. Proszę może wy mi to wyjasnicie mam już mało czasu,.Dziękuję
Alek Biesiada
•2 lata ago
Dzień dobry! Bardzo mi przykro z powodu choroby Mamy. Nie doradzę bezpośrednio, bo nie znam Jej stanu, ale tak jak pisałem w artykule: często podawanie płynów może być znacznym obciążeniem dla Chorego, zwłaszcza w agonii. Zamiar „nawodnić” Mamę może się okazać, że podany płyn nasili duszność, obrzęki. Zwiększy ból.
Naturalne procesy u umierającego Pacjenta są trudne do zatrzymania, często niemożliwe. I często próba zatrzymywania umierania zamiast pomóc, tylko zwiększa cierpienie. Proszę mieć to na względzie myśląc o swojej Mamie.
Pozostaję myślami z Panem.
Ralfi
•2 lata ago
Dzień dobry. Mam nietypowe pytanie bo nie dotyczy ludzi tyko zwierzaka a konkretnie kotka. Otóż kot miał podaną kroplówkę dożylnie u weterynarza w ilości 200ml w czasie 10 minut. Kot ważył 3,5kg. Przyjmuje się że na kilogram masy ciała kot ma 90ml krwi. Czyli mój kot ma 315ml krwi. Czyli mniej więcej otrzymał 70% pojemności układu krwionośnego. Wydaje mi się że musiało dojść do ogromnego wzrostu ciśnienia tętniczego. Kot podczas wlewu w pewnym momencie zaczął cały drżeć tak jak by zrobiło mu się bardzo zimno. Kroplówka nie została podgrzana. Kot po przyjściu do domu był bardzo pobudzony i co chwilę sikał.Od tamtej pory przestał całkowicie pić. Od miesiąca nie wypił ani kropli wody, tylko udaje go się zachęcić do wypicia dziennie około 50ml mleka bez laktozy.Przed tym zabiegiem podania kroplówki kot normalnie pił wodę po kilka razy dziennie. Kroplówka była podana w celu wzmocnienia organizmu bo kot był osłabiony nie wiadomo z jakiego powodu. Weterynarz powiedziała że to taka bomba witaminowa. Moje pytanie brzmi czy przy tak szybkim wlewie takiej ilości płynu mogło dojść do jakiś uszkodzeń w organizmie kota? Np. uszkodzenia nerek. Albo w jakiś sposób do rozregulowania mechanizmu odpowiedzialnego za odczuwanie pragnienia przez zwierzę? Kotek przed kroplówką miał zrobione badanie krwi które wyszło w normie i pokazało że nerki oraz wątroba są zdrowe. Przepraszam że piszę o zwierzątku, ale znalazłem tutaj artykuł o podawaniu kroplówek. A poza tym to i my ludzie i koty mamy podobne narządu. Nerki, wątrobę, mózg, układ krwionośny. Oczywiście różnią się te narządy kształtem i rozmiarami ale funkcję i zasady działania mają podobne. Obliczyłem że to jest tak jak by podać przeciętnemu człowiekowi płyn dożylnie w ilości 3 litrów w czasie 10 minut. Jak człowiek by to zniósł? Pozdrawiam
Alek Biesiada
•2 lata ago
Dzień dobry! Nie jestem weterynarzem, nie umiem odpowiedzialnie udzielić odpowiedzi. Polecam blok koleżanki lekarza weterynarii – sądzę, że będzie w stanie udzielić porady:
https://weterynarztezczlowiek.pl
Ralfi
•2 lata ago
Dziękuję za podanie adresu do bloga. Napisałem e-mail do Pani weterynarz jednak nie otrzymałem żadnej odpowiedzi.
Alek Biesiada
•2 lata ago
Rozumiem, może to przez seniorzy urlopowy. Niestety nie jestem w stanie bardziej pomóc.
Gośka
•1 rok ago
To o czym Pan pisze zauważyłam już u mojego taty, gdy pod koniec życia przebywał jeszcze w szpitalu. Uważam że go poprostu utopiono. Jego organizm nie był w stanie „przerobić” takiej ilości płynów jakie mu podawano w kroplówce. Po paru dniach zaczęły się duszności, obrzęki kończyn. To było 9 lat temu. Od tego czasu jestem wolontariuszem w hospicjum i niestety często nie rozumiem podawania dużej ilości płynów chorym. Ale to chyba niestety jest jakaś dziwna moda. Trzeba lać i tyle. Dobrze że Pan poruszył ten temat. Dziękuję.
Alek Biesiada
•1 rok ago
Bardzo dziękuję za podzielenie się swoją i Pani Taty historią. I Pani spostrzeżeniami.
Nadmierne pocenie - co warto wiedzieć? | Case study | Mistrz Polikarp
•10 miesięcy ago
[…] Kroplówka? Tylko nie to! Sprawdź czemu nie podawać! […]