Czterech na pięciu Chorych zmagających się z nowotworem jest wyniszczona. Wyniszczenie postępuje powoli, już od wczesnych etapów choroby i na pierwszych etapach leczenia. A więc już tak wcześnie należy myśleć o jego leczeniu.

Wiele razy w swojej pracy zderzyłem się w popularnym kulturowym tabu wokół wyniszczenia. Otóż część z Chorych, Rodzin, Opiekunów a nawet lekarzy uważa, że śmierć musi następować w wyniszczeniu, ze spadkiem masy ciała. Stąd opóźnienie w kwalifikowaniu do poradni żywieniowych i do leczenia żywieniowego – aż jest już bardzo późno.

O wiele łatwiej o skuteczne leczenie spadku masy ciała, gdy Chory stracił 10 kilogramów, niż gdy ubyło Go jedną trzecią.

Czym jest wyniszczenie?

Kacheksja (wyniszczenie) jest sytuacją, gdy w sposób niezamierzony Chory traci masę ciała. Waży mniej niż przed chorobą. Taka sytuacja zdarza się często u Pacjentów nowotworowych, w szczególności w nowotworach przewodu pokarmowego (zwłaszcza trzustki) i płuc (więcej o nowotworach płuc czytaj tutaj).

Wyniszczenie jest jednym z elementów przyczyniających się do zgonu Chorego. Jednak już wcześniej odbija się na jakości Jego życia, także w sferze psychicznej.

Pamiętam Pacjentkę, która przez wiele lat zajmowała się swoim umierającym na nowotwór mężem. Opiekowała się nim z oddaniem, jeździła po całej Polsce po ośrodkach onkologicznych. Miała wiele sił do walki o zdrowie Ukochanego. Opowiedziała mi o tym podczas jednego z naszych spotkań, już jako moja Pacjentka – Pacjentka hospicjum.

Mąż zmarł kilka miesięcy wcześniej, a Ona dopiero wtedy odkryła, że Jej brak apetytu, spadek masy ciała, zmiana barwy głosu wynikają nie ze zmęczenia opieką nad Chorym. Nawet nie z przeżywanej głęboko żałoby. Ale z Jej własnej choroby nowotworowej.

Przez wiele lat walcząc o zdrowie najbliższego człowieka całkowicie poświęcała swoje zdrowie, nie badała się, nawet się nie ważyła. Gdy prawda do Niej dotarła, nie zaakceptowała Jej. Nie pogodziła się. Pamiętała siebie sprzed choroby Męża: zdrową, piękną, zadbaną kobietę a nie wysuszona, pomarszczoną, z trudem sięgająca po posiłek.

Ten brak pogodzenia ze swoim stanem, jestem o tym przekonany, przyspieszył nieuniknione. Choroba zmiotła Ją dosłownie. Dwie wizyty domowe, stan ciężki. Hospitalizacja. Śmierć.

Skąd się bierze wyniszczenie?

Zwykle utrata masy ciała jest większa niż 5% (sprzed okresu choroby). Zwykle jest związana ze spadkiem apetytu oraz osłabieniem (astenią) – zarówno fizycznym jak i psychicznym. Pamiętajmy jednak, że i sam guz nowotworowy przyczynia się do wyniszczenia – produkuje białka (cytokiny zapalne), które oddziałują na całe ciało Chorego.

Wyniszczenie pojawia się także w stanach niezwiązanych z nowotworem.

• infekcje,

• anemizacja,

• przewlekła hipoksja (mała zawartość tlenu we krwi, np. w chorobach płuc),

• choroby metaboliczne,

• chroniczny ból.

W związku z tym, jeśli Chory nowotworowo może mieć inną niż nowotwór przyczynę wyniszczenia, należy podjąć jej leczenie. Przede wszystkim podlegają leczeniu: dyspepsja, nudności i wymioty, ból, zaparcia, depresja. A także zaburzenia elektrolitów, nadmiar wapnia, niedobór sodu, nadmiar mocznika. Wreszcie zawsze konieczne jest sprawdzenie, czy to nie przez stosowane leki.

Czy zmuszanie do jedzenia ma sens?

Spadek masy ciała to dla Chorego zwykle wielki stres. Podobnie dla Bliskich. Świadczy o powolny, odchodzeniu. W efekcie Chory zamyka się w sobie. A Rodzina uparcie stara się wmuszać jedzenie. To postępowanie jest niewłaściwe!

Kluczem do właściwego odżywiania Chorego jest określenie przyczyn spadku apetytu i dostosowanie postępowania do tych właśnie przyczyn.

• Chory nie je z powodu bólu? Leczymy ból.

• Chory nie jest z powodu zaburzeń przełykania? Leczymy dyspepsję i podajemy miksowane posiłki.

• Chory nie je z powodu depresji? Przystępujemy do leczenia psychiatrycznego.

Wyniszczenie się leczy!

Już na wczesnym etapie (np. w leczeniu onkologicznym czy podczas przygotowania do leczenia operacyjnego) można Chorego konsultować z dietetykiem lub, jeśli są wskazania, z poradnią leczenia żywieniowego. Dzięki temu można wyprzedzić spadek masy ciała i mu, w części przynajmniej, zapobiec.

1. Jeśli Chory ma problemy z bilansem energetycznym, trzeba odszukać przyczynę i podjąć leczenie: depresji, bólu, zaburzeń przełykania… Dostosować posiłki, ich jakość, konsystencję, kaloryczność – do potrzeb Pacjenta. W tym celu możemy wspomóc się gotowymi mieszankami o podwyższonej kaloryczności, dodatkami do żywności w formie proszków, suplementacją witamin wg wskazań lekarza. Lekami poprawiającymi apetyt.

2. Żywienie zgłębnikiem żołądkowym (specjalna rurka zakładana przez nos do żołądka) stanowi alternatywę dla Chorych z zaburzeniami połykania. Może być umieszczana czasowo, np. w toku leczenia chirurgicznego.

3. Można rozważyć założenie PEG – przezskórnej gastrostomii endoskopowej – rurka zakładana jest przez skórę brzucha wprost do żołądka/dwunastnicy. Umożliwia karmienie dożołądkowe – a więc optymalne, ale z pominięciem początkowego fragmentu układu pokarmowego. PEG zakładany jest przez gastroskopistów w zabiegu na sali operacyjnej.

4. Wreszcie żywienie pozajelitowe – gdy składniki odżywcze podawane są dożylnie (wkłucie obwodowe lub centralne). Każdorazowo takie leczenie prowadzi (i kwalifikuje do niego) poradnia leczenia żywieniowego. Każdorazowo skład „worka” ustalany jest indywidualnie dla Pacjenta. W większości Pacjenci paliatywni mogą otrzymywać wszystkie składniki odżywcze tą drogą. Wczesne podjęcie tego leczenia (już na etapie chemio-, radioterapii czy postępowania chirurgicznego) przynosi lepsze efekty.

Karmienie w ostatnich dniach życia

Chciałem zwrócić uwagę na etyczne zagadnienia związane z żywieniem Pacjentów terminalnie chorych. W szczególności dotyczy to ostatnich dni życia. O ile jasne jest, że na wczesnych etapach choroby walczymy o każdy kilogram (co poprawią potem ogólny stan chorych i wydłuża im życie), o tyle w fazie końca choroby każda interwencja medyczna musi być dokładnie rozważona. A żywienie, zwłaszcza przy użyciu diety przemysłowej – jest działaniem medycznym. Nie pielęgnacją Chorego, nie opieką, ale właśnie działaniem medycznym.

Dwie kwestie:

1. Lepiej uzyskać poradę żywieniową na wczesnym etapie choroby. Łatwiej wtedy o skuteczne działanie, Chory lepiej odpowiada na leczenie żywieniowe i jest ono z medycznego punktu widzenia sensowne, a więc wskazane.

2. W ostatnich dobach życia gwałtowne próby karmienia, w tym na siłę czy próby kwalifikowania do leczenia żywieniowego „z kroplówki” są nie tylko nieskuteczne, nie tylko zabierają Chorym ich ostatnie spokojne godziny życia, ale są zwyczajnie nieetyczne.

Chcę to jasno podkreślić – plan postępowania z Chorym w ostatnich dniach życia zakłada wiele elementów, w tym dwa odnoszące się do tematu żywienia:

1. Należy ocenić, czy zastosować lub wycofać podawanie płynów metodą inna niż doustnie.

2. Należy ocenić, czy zastosować lub wycofać podawanie żywienia metodą inna niż doustna.

Jak poradzić sobie w domu ze spadkiem apetytu?

Zebrałem zestaw porad, jak w warunkach domowych pomóc Chorym ze spadkiem apetytu. Pamiętaj, że zawsze zalecam konsultację lekarską, a w razie wskazań także specjalistyczną konsultację w poradni żywieniowej!

Warto przeczytać

O radzeniu sobie z innymi objawami u Chorych umierających piszę w działach:

• Domowa apteczka – jakie leki i preparaty stosować, kiedy.

• Narzędziownia umierania – jaki sprzęt jest potrzebny w domu gdy Bliski umiera.

Zachęcam do przeczytania.

Komentuj, pytaj!

Zapraszam do pozostawiania komentarzy pod tym tekstem. Na Twoje pytania postaram się odpowiedzieć bezpośrednio lub przygotuję artykuł na dany temat. W ten sposób możesz pomóc nie tylko sobie, ale i innym osobom mającym podobne problemy lub wątpliwości.