W połowie stycznia 2020 Ministerstwo Zdrowia przekazało do konsultacji społecznych projekt rozporządzenia w sprawie leczenia bólu przewlekłego. Projekt dotyka opieki nad Pacjentami, którymi szczególnie się zajmuję. Dotyka także mojej codziennej pracy jako lekarza rodzinnego. Dlatego pozwoliłem sobie na komentarz – licząc na ożywioną dyskusję w sprawie tego projektu. W tak bardzo ważnej sprawie, jaką jest leczenie bólu!

Ból to ważny temat!

Podjęcie tematu leczenia bólu przewlekłego uważam za krok w bardzo dobrą stronę. Pacjenci obarczeni bólem przewlekłym na pewno to docenią. Zwłaszcza, że jest ich nawet od 27 do 55% wszystkich Pacjentów leczonych w Polsce!!! [dane za Min. Zdrowia]

Jednak po przeczytaniu projektu rozporządzenia mocno mnie on rozczarował. Jeśli chcesz zapoznać się z dokumentami projektu, oto one:

Nie ma dodatkowych środków

W ocenie skutków regulacji czytamy:

„Standard organizacyjny opieki zdrowotnej w dziedzinie świadczeń zdrowotnych z zakresu rozpoznawania, leczenia, monitorowania bólu przewlekłego, niezależnie od jego przyczyny, udzielanych w warunkach ambulatoryjnych, umożliwi podmiotom ustalenie ścieżki postępowania.”

Jednocześnie jednak w tych samych skutkach regulacji mowa jest o tym, iż:

„projektowana regulacja nie będzie miała wpływu na budżet państwa i budżety samorządu terytorialnego oraz plan finansowy Narodowego Funduszu Zdrowia. Projektowana regulacja nie będzie stanowić tytułu do ubiegania się o dodatkowe środki z budżetu państwa, a ewentualne koszty zostaną pokryte w ramach dotychczasowych środków.”

Nie ma więc żadnych realnych dodatkowych środków finansowych służących poprawieniu opieki nad Pacjentami z bólem przewlekłym. Jest za to całe mnóstwo dodatkowej biurokracji, polegającej na wypełnianiu nowych „kart oceny natężenia bólu”.

W ocenie skutków regulacji projektodawca pisze, iż skutki obejmą 38 mln Pacjentów w Polsce. Tymczasem w uzasadnieniu do projektu podaje, że ból przewlekły dotyczy około 27-55% populacji. Projektodawca sam nie wie, jakiej liczby osób dotkną ww projektowane regulacje, a zatem jak przełożą się na obciążenie personelu medycznego dodatkowymi wymaganiami formalnymi. 

Przy obecnych brakach kadrowych w Ambulatoryjnej Opiece Specjalistycznej (w poradniach specjalistycznych), ale przede wszystkich w POZ uważam, że wprowadzenie dodatkowych obciążeń biurokratycznych, za którymi nie idą zmiany systemowe, jedynie wydłuży kolejki, zmniejszy dostępność do świadczeń, wydłuży czas na wizycie lekarskiej poświęcany nie Pacjentowi, a wypełnianiu formularzy. 

Co więcej: jeśli rozporządzenie ma służyć podniesieniu świadomości wśród lekarzy – aby skutecznej monitorowali i leczyli Pacjentów z bólem przewlekłym – może zamiast kolejnych papierów warto byłoby zainwestować w szkolenia, doskonalenie kadry, dodatkowe etaty lekarskie?

Skoro Minister Zdrowia pisze rozporządzenie, myślę że można mieć wobec takiego dokumentu wysokie wymagania. Nie tylko takie, że przepisze się tam wprost oczywiste zalecenia dotyczące diagnostyki, monitorowania i leczenia bólu przewlekłego (skale NRS, VAS z podręcznika dla studentów medycyny).

Czego brakuje w projekcie?

Tymczasem rozporządzenie nie zapewnia podstawowych moim zdaniem narzędzi dla sprawowania opieki nad Pacjentami z bólem przewlekłym.

• Brak jest informacji o dodatkowym finansowaniu dla leczenia Pacjentów z bólem przewlekłym.
• Rozporządzenie nie zapewnia szybkiej ścieżki konsultacyjnej dla grupy Pacjentów z bólem przewlekłym. Choćby opcji dla lekarza rodzinnego, by skonsultował takiego Chorego – telefoniczne, zdalnie przez telesystemy.
• Pacjent z bólem przewlekłym ma być leczony głównie w POZ, a w trudnych sytuacjach w poradniach specjalistycznych. Może w takim razie trzeba uprościć ścieżkę kierowania takiego Pacjenta do poradni leczenia bólu?
• Rozporządzenie pomija milczeniem zapewnienie dodatkowych środków dla poradni specjalistycznych leczenia bólu – za co mają być więc realizowane te dodatkowe konsultacje?  
• Rozporządzenie nie zapewnia środków finansowych na realizację szkolenia lekarzy w zakresie skutecznego rozpoznawania i leczenia bólu przewlekłego.
• Rozporządzenie milczy w kwestii zapewnienia środków finansowych na szkolenia i wdrożenie skutecznego systemu rozpoznawania i leczenia bólu przewlekłego u Pacjentów objętych opieką długoterminową (w dowolnej formie), w tym szkolenia dla pielęgniarek pracujących z ww Chorymi.
• Co z leczeniem psychologicznym? Rozporządzenie nic nie mówi o ułatwieniach w dostępie do leczenia psychologicznego i psychiatrycznego dla Pacjentów z bólem przewlekłym – jako elementu niezbędnego do opanowaniu bólu.
• Uwzględnienie rehabilitacji w bólu przewlekłym to kolejna przemilczana kwestia.

Stwierdzenie zawarte w ocenie skutków regulacji, jakoby:

„przedmiotowe rozporządzenie pozwoli na ocenę stanu zdrowia pacjenta w zakresie objawów bólowych, a także monitorowanie jego leczenia”

jest nieprawdziwe.

Od samego zadekretowania w rozporządzeniu, iż mają być wykonywane skale NRS/VAS i prowadzona ocena i nadzór – w mojej opinii los Pacjentów się nie zmieni. 

Kilka uwag szczegółowych

Rozporządzenie pozostaje także niedopracowane w kwestiach szczegółowych, w tym w zakresie nomenklatury.

1. W § 2. projektu rozporządzenia definicje są nieostre i niezrozumiałe jest stwierdzenie: „ból bez oczywistej biologicznej wartości, który zwykle trwa dłużej niż 3 miesiące”. Czym jest „biologiczna wartość bólu”? Czy chodziło o przyczynę? Co oznacza „zwykle”? A jeśli ból trwa tylko tydzień? 
2. W § 3. mowa jest o ocenie bólu poprzez wykorzystanie „badań obrazowych”. Przypominam Min. Zdrowia, że jedyne badania obrazowe finansowane w ramach NFZ i dostępne w POZ to badania USG (brzuch i tarczyca) oraz rtg. Co z tomografią, rezonansem? POZ odpowiedzialny za leczenie bólu przewlekłego otrzyma możliwość wykorzystania takiej diagnostyki?
3. W § 3 pkt 2 litera f mowa o „pomiarze satysfakcji pacjenta z zastosowanego leczenia” – jakimi kryteriami? Jaką skalą?
4. § 3 pkt  5 mówi o edukacji Pacjenta – kto ma spełniać rolę edukatora? Jak edukator sam będzie przeszkolony do prowadzenia takiej edukacji? Z jakich środków będzie finansowana praca edukatora? 
5. „Ambulatoryjne świadczenia zdrowotne w zakresie leczenia bólu, są udzielane w poradni leczenia bólu w przypadku: 1) wyczerpania możliwości diagnostycznych lub leczniczych dotyczących pacjenta z bólem” – to cytat z § 4. projektu. Co oznacza „wyczerpanie możliwości”? Na którym etapie i kto o tym decyduje?
6. W uzasadnieniu czytamy: „Projekt określa wystandaryzowany schemat postępowania z pacjentem z dolegliwościami bólowymi, który będzie realizowany w całym zakresie świadczeń ambulatoryjnych.” Jak będzie zapewniona wymiana informacji w zakresie leczenia bólu miedzy różnymi podmiotami POZ/AOS? Jeśli np. Pacjent z bólem neuropatycznym w przebiegu polineuropatii cukrzycowej będzie leczony w poradni chirurgii, diabetologii, neurologii i w POZ – czy wszystkie te poradnie mają prowadzić swoje oddzielne karty oceny bólu? Jednocześnie prowadzić leczenie tego bólu? Jak będzie zapewniony obieg informacji między poradniami?
7. W uzasadnieniu czytamy: „…istotna jest edukacja pacjenta z dolegliwościami bólowymi w zakresie stosowanego leczenia, jak również farmakoterapii.” Jak i kto ma realizować ww edukację? Jaki czas ma być na nią przeznaczony i czyja praca (lekarza, pielęgniarki, specjalnego edukatora)? 

Jestem głęboko rozczarowany, zdecydowanie liczyłem na więcej – lepszy pomysł, faktyczne narzędzia do realizacji leczenia bólu przewlekłego. Tymczasem jak zawsze chodzi tylko o kolejne i kolejne papiery do wypełnienia.

Powyższy tekst jest moją opinią w zakresie ww rozporządzenia. Liczę na dyskusję 🙂