Kiedy dopada nas infekcja bakteryjna, lekarz włącza do leczenia antybiotyk. Czy jedna to samo postępowanie jest słuszne także w przypadku Chorych paliatywnie i umierających? Co brać pod uwagę włączając antybiotyki. Jakie zagrożenia one niosą? 

Rozsiew nowotworu w końcu dopadł także płuc. Pani W. dostała duszności, spadła Jej saturacja, a tętno przyspieszyło do ponad 130/minutę i to nawet w pozycji leżącej. Nie udało się opanować tych objawów mimo sterydów, leków stosowanych w duszności i morfiny. Badania laboratoryjne przyniosły bardzo wysokie parametry: wskaźnik stanu zapalnego prawie 250, morfologia z dużą ilością krwinek białych (ponad 30 tysięcy w mikrolitrze). Do tego niewydolność nerek i wątroby. Trzeba było decydować: antybiotyk, czy nie?

To były ostatnie dni Jej życia. Chora chciała zostać w domu. Stan się pogarszał. Po bardzo uważnej obserwacji, po badaniach i dyskusji z Chorą i Jej Rodziną – zdecydowałem się na leczenie dożylne antybiotykiem. Efekt: znacząca poprawa już w drugim dniu terapii. Spadek duszności, większy komfort. Pacjentka zmarła 6 dni później. Spokojnie, we śnie.

Wskazania do stosowania

Nawet od 42% do 80% umierających Chorych w chwili śmierci ma infekcję. Najczęściej są to zapalenia układu oddechowego (oskrzeli, płuc) oraz zapalenia układu moczowego, często związane z przewlekłym cewnikowaniem. Czy wszyscy Ci Chorzy wymagają podawania antybiotyków w ostatnich dniach życia? Wydaje się, że NIE.

Przede wszystkim myśląc o leczeniu antybiotykiem trzeba sobie zadać trzy pytania:

1. Czy faktycznie Chory ma infekcję? 
2. Czy jest medycznie zasadne leczyć Chorego antybiotykiem? 
3. Który antybiotyk powinien być użyty i w jakiej formie. 

Wydawałoby się, że trzecie pytanie jest najprostsze. Skoro decydujemy się na leczenie antybiotykowe, lekarz sięga po wytyczne i dobiera lek zgodnie ze standardami. Tymczasem infekcje towarzyszą Chorym terminalnie niezwykle często, czy to z powodu choroby podstawowej (np. nowotworu) czy też leczenia (np. użycie sterydów, chemio- i radioterapii). Dobierając antybiotyk lekarz stosuje kryteria ze standardów. Musi jednak wziąć pod uwagę stan Chorego, zastanowić się nad tym z jaką bakterią może mieć do czynienia (np. mniej typową, ze względu na przebieg choroby, ze względu na wcześniejsze pobyty w szpitalach, itd.). Nie dziwmy się więc, gdy wybór antybiotyku nie jest dla nas oczywisty.

Pierwsze dwa pytania z powyższej listy są o wiele trudniejsze. Brakuje jednoznacznych danych naukowych potwierdzających korzyści dla Chorego wynikające z leczenia antybiotykami w ostatnich dniach życia. Decyzje muszą więc być indywidualne. Najwięcej korzyści w zakresie zmniejszenia dolegliwości (głównie bólu) odnoszą Pacjenci z leczenia infekcji układu moczowego.

Efektem leczenia antybiotykami w medycynie paliatywnej najczęściej NIE jest wyleczenie infekcji. Dużo ważniejsza jest redukcja uciążliwych objawów (np. bólu, duszności, czasem uporczywego zapachu), a w drugiej kolejności także poprawa długości i jakości życia. Eradykacja (usunięcie bakterii) jest dopiero trzecim celem postępowania i nader często się nie udaje.

Odpowiedź na pytanie, czy w ogóle Chory ma infekcje jest trudna. Często brakuje gorączki, tak charakterystycznej dla infekcji u zdrowych osób. Objawy bólowe mogą być związane z nowotworem, a zmiany osłuchowe nad płucami z przerzutem, a nie infekcją. To stanowi duże wyzwanie dla lekarzy.

Jednocześnie nie jest łatwo siegnąć po badania laboratoryjne – są trudne w interpretacji. Zwykle bowiem w zaawansowanej chorobie nowotworowej CRP (wskaźnik stanu zapalnego) jest podwyższony, nawet do 50-100-200-… Także morfologia jest zmieniona.

Widać od razu, że ciężko zważyć ewentualne korzyści i zagrożenia związane z leczeniem antybiotykowym Chorego w tak ciężkim stanie. Czym się kierować – o tym poniżej.

Antybiotyki: jakie i jak?

Jeśli to tylko możliwe przed rozpoczęciem antybiotykoterapii należy pobrać próbki na posiew.

• Jeśli infekcja dotyczy układu moczowego – mocz (uwaga: jeśli Chory jest zacewnikowany badana próba powinna pochodzić z moczu pobranego z nowego, świeżo założonego cewnika). 
• Gdy podejrzewamy infekcje dróg oddechowych – pobrana próbka powinna pochodzi z odkaszlanej wydzieliny (tzw. plwociny) albo z gardła. 
• Możliwe jest także oznaczenie posiewu z krwi, jeśli lekarz podejrzewa infekcję uogólnioną. 

Takie postępowanie jest dla Chorych najskuteczniejsze: antybiotyk dobrany w sposób celowany zapewnia najlepszą odpowiedź na leczenie, przy jednocześnie najmniejszych skutkach ubocznych dla Pacjenta.

Próbki badań pobierane w domu mogą być przechowywane w lodówce (4 st. C) przez około 24 godziny – dotyczy to zarówno moczu jak i wydzieliny z dróg oddechowych.

Zasadniczo nie leczymy bakterii w moczu jeśli ich obecność nie powoduje dolegliwości, zwłaszcza jeśli Chory jest cewnikowany. Tzw. bezobjawowa bakteriuria nie jest wskazaniem do leczenia antybiotykami. Co innego, jeśli podbrzusze boli, występuje parcie lub pieczenie przy oddawaniu moczu.

Antybiotyk jest dobierany przez lekarza w oparciu o standardy antybiotykoterapii, o ryzyko zawleczenia nietypowych infekcji (np. szpitalnych, jeśli Chory niedawno był hospitalizowany). Wreszcie trzeba zważyć zagrożenia związane ze stanem Pacjenta (patrz niżej).

Sposób podania nie jest dowolny:

• Chorym z nasilonymi objawami infekcji w stanie ciężkim należy podawać antybiotyk dożylnie, ewentualnie domięśniowo. 
• Podobne do infekcji objawy występują w zespole lizy guza (nowotwór rozpada się, rośnie stan zapalny, parametry krwi szaleją, występuje gorączka). Jednym ze sposobów postępowania jest włączenie do leczenia leków przeciwzapalnych (np. naproksenu) – jeśli występuje po nim poprawa w ciagu 48 godzin, można nie przystępować do antybiotykoterapii. 
• Chorym nie mogącym przyjmować leków doustnie należy zapewnić możliwość ich podania domięśniowo lub dożylnie, także w warunkach hospicjum domowego. 
• Zwykle leczenie antybiotykowe w medycynie paliatywnej prowadzi się przez 5 dni. Brak poprawy w ciagu 48 godzin od zastosowania leczenia może oznaczać konieczność zmiany antybiotyku. 
• Jeśli to możliwe, wykorzystujemy drogę doustną: rozbijamy dawki, podajemy duże ilości płynów doustnie, dbamy o jednoczesne stosowanie probiotyków. 

Kiedy nie stosować?

Najważniejsze pytanie brzmi, czy Chory faktycznie osiągnie korzyści z leczenia antybiotykowego. Szczególnie musimy pomyśleć o Pacjentach znacznie obciążonych i w ostatnich dniach życia.

• Zaawansowany wiek, 
• zaawansowana choroba, 
• stosowane inne leczenie (np. sterydy lub leki immunosupresyjne), 
• zaawansowana niewydolność narządów (zwłaszcza wątroby i nerek, które odpowiadają za metabolizm antybiotyków)

powinny skłonić do głębokiego przemyślenia czy antybiotyk zamiast pomóc, nie pogorszy stanu Chorego. Jeśli brakuje pewności, postępowanie powinno być bardzo ostrożne, dawki dobierane indywidualnie (np. Chory z zaawansowaną niewydolnością nerek może otrzymywać ¼ normalnej dawki antybiotyku; pamietajmy także o wyniszczeniu i spadku masy ciała Pacjentów). Jednocześnie reakcja na lek powinna być uważnie obserwowana, a Chory powinien być dopojony – jeśli to możliwe doustnie, jeśli nie – podskórnie lub dożylnie.

I wreszcie trzeba jasno i stanowczo postawić pytanie: czy przedłużamy życie Chorego i podwyższamy jego jakość? Czy może przedłużamy umieranie?

Czy leczenie może być nieetyczne?

Kiedy chorujemy i leczymy się, naszym zasadniczym celem jest wyleczenie. Bycie zdrowym. Temu celowi jesteśmy w stanie poświecić wiele – nasz czas, nasze pieniądze. Zaangażowanie Rodziny. Czasem rezygnujemy z pracy. Znosimy ból, cierpienie, upokorzenie. Liczymy na efekt końcowy – zdrowe, długie życie, które nam zrekompensuje te trudy. Czas dla nas i dla Bliskich, na pracę, na odpoczynek. 

W fazie terminalnej choroby nie ma jednak mowy o wyleczeniu. Nie ma perspektywy, że kiedyś leczenie się zakończy pozytywnie i zdrowi wrócimy do „naszego życia”. Choroba jest naszym życiem, a przewidywanym zakończeniem chorowania jest śmierć. 

Pacjenci, którzy mieli szczęście mieć czas, by to zrozumieć, umierają spokojniejsi. Rozumieją także najważniejsze, co chcę tu przekazać: w chorobie pewnie prowadzącej do śmierci, w stadium terminalnym, liczy się jakość życia. Jakość umierania. 

Odpowiedź sobie na pytanie czego chcesz dla siebie albo dla swojego Bliskiego. Uporczywa terapia zaczyna się, gdy przedłużamy umieranie. Tak długo jak przedłużamy życie, jak pilnujemy jego jakości (którą akceptuje Chory) – tak długo stosowanie leków, w tym antybiotyków, ma sens i jest wskazane. Gdy jednak Chory jest w stanie ciężkim, umiera, a my dokładamy my cierpienia, na siłę podając kolejne leki, pogarszając i tak złą wydolność narządów – tu już etycznego działania w mojej opinii nie ma. Zważ to, gdy myślisz o swojej śmierci lub śmierci kogoś Ci Bliskiego. 

Warto przeczytać

O radzeniu sobie z objawami u Chorych umierających piszę w działach:

• Domowa apteczka – jakie leki i preparaty stosować, kiedy. 
• Narzędziownia umierania – jaki sprzęt jest potrzebny w domu gdy Bliski umiera. 

Zachęcam do przeczytania.

Komentuj, pytaj!

Zapraszam do pozostawiania komentarzy pod tym tekstem. Na Twoje pytania postaram się odpowiedzieć bezpośrednio lub przygotuję artykuł na dany temat. W ten sposób możesz pomóc nie tylko sobie, ale i innym osobom mającym podobne problemy lub wątpliwości.